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Formulaire Autopac

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous afin que nous puissions traiter votre demande d’assurance Autopac.

 
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En cochant la case ci-dessous, vous acceptez de recevoir vos renseignements personnels, vos formulaires d’assurance et, le cas échéant, vos renseignements bancaires par courrier électronique.
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J’accepte et je comprends que mon assurance n’est PAS renouvelée et que ma couverture n’entrera PAS en vigueur tant qu’un représentant d’une compagnie d’assurance agréée ne m’aura pas contacté(e) et n’aura pas confirmé que la couverture est valide.
J’accepte
J’accepte que mes renseignements personnels soient utilisés afin de me conseiller d’autres produits d’assurance et financiers au cours de cette période :


Veuillez indiquer avec quelle succursale vous préférez traiter :

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